Modulo d'iscrizione

Cognome e Nome Pilota ..................................................................

Indirizzo .....................................................................................

Telefono ...................... E-mail .....................................................

Cognome e Nome Navigatore ...........................................................

Vettura .................................................... Anno ..........................

Targa ............................... Scadenza Assicurazione ..........................

Per informazioni ed iscrizioni:
Scuderia Modena Historica
Tel.: 0536-811798    335-390529    fax 0536-811799
E-mail: scuderiamodenahistorica@virgilio.it